Dr. Thomas Hofmarcher, avstrijski zdravstveni ekonomist s Švedskega inštituta za zdravstveno ekonomiko IHE, se raziskovalno posveča ekonomskemu bremenu raka, dostopu bolnikov do novih onkoloških zdravil ter primerjavam učinkovitosti onkološke oskrbe med državami.

Na Tribuni upanja 2025 je predstavil ključne ugotovitve iz najnovejšega poročila European Cancer Comparator Report, ki že od leta 2005 vsako leto prinaša enega najcelovitejših evropskih pregledov izidov zdravljenja, dostopnosti terapij in delovanja zdravstvenih sistemov na področju raka.

Ko gledate podatke o Sloveniji, kaj je za vas največji napredek zadnjih dveh desetletij in kje je največji zaostanek?

Če govorimo o največjem napredku Slovenije v zadnjih dvajsetih letih, je to rast preživetja bolnikov. Pred dvajsetimi leti je bila možnost preživetja približno 46 odstotkov, danes okoli 60, medtem ko Švedska in Norveška dosegata že približno 75 odstotkov. Slovenija je torej naredila velik korak, čeprav se izboljšave iz leta v leto kažejo počasi, na daljši rok pa so za bolnike zelo pomembne. Kljub temu še vedno zaostajamo za najboljšimi, ker so pomanjkljivosti prisotne vzdolž celotne poti obravnave, od preprečevanja in zgodnjega odkrivanja do diagnostike, zdravljenja in podpore po zdravljenju.

Evropa je v zadnjih tridesetih letih doživela val novih zdravljenj, ključna pa je njihova dostopnost. Slovenija je pri tem okoli povprečja EU, saj od evropske odobritve do odločitve ZZZS mine približno 600 dni, nekatere države pa postopek izpeljejo precej hitreje, zato največji zaostanek pri nas ostaja pri diagnostiki in dostopu do novih zdravil.

Ali vidite še kaj drugega?

Pomanjkljivosti je več, med najizrazitejšimi pa je nizka precepljenost proti HPV. V Sloveniji je cepljenih presenetljivo malo deklic in dečkov, celo manj kot na Hrvaškem. To je ključnega pomena, saj bi lahko z visokim deležem cepljenja raka materničnega vratu v veliki meri preprečili, vendar brez širšega odziva tega cilja ne bomo dosegli.

Slovenija je pri presejalnih programih zelo uspešna, saj se jih udeleži 70 do 80 odstotkov ljudi, kar je primerljivo s severnimi državami in je lahko celo zgled drugim. Večje težave pa so pri napredni diagnostiki, kjer pogosto ne odkrijemo mutacij, ki bi omogočile tarčna zdravljenja, ter pri dostopu do novih zdravil. Čeprav ta prihajajo, bolniki na povračilo in dejansko uporabo pogosto čakajo okoli leto in pol, kar je predolgo in pomeni izgubljene možnosti, saj drugod postopek zaključijo hitreje.

Petletno preživetje pri nas raste, umrljivost pa ostaja visoka. Kako si razlagate ta navidezni paradoks?

Glavni razlog je staranje prebivalstva. Ker je rak močno povezan s starostjo, je z več starejšimi tudi več obolelih, zato se je število novih primerov v Sloveniji od leta 1995 skoraj podvojilo. To je zelo velika rast. V severnih državah se je incidenca povečala za okoli 60 odstotkov, ne pa za več kot sto odstotkov.

In čeprav se posameznim bolnikom preživetje izboljšuje, skupno število smrti zaradi velikega porasta novih primerov ne upada, temveč je od leta 2015 približno stabilno, novi primeri pa še naprej naraščajo.

Slovenija je med državami z najvišjo pojavnostjo raka. Kaj so po vašem mnenju najpomembnejši razlogi in kje bi morali ukrepati najprej?

Slovenija ima tretjo najvišjo incidenco raka v Evropi, zato gre za veliko breme, pri katerem staranja prebivalstva ne moremo spremeniti, lahko pa zmanjšujemo ključna tveganja, kot so kajenje, debelost in čezmerna telesna teža, alkohol, nezdrava prehrana ter okužba s HPV. Pri cepljenju proti HPV smo še vedno prešibki, kajenje sicer upada, a ostaja zelo razširjeno in njegovi učinki bodo vidni šele čez leta, saj se pljučni rak pojavlja še dolgo po prenehanju. Podobno velja za alkohol in debelost, kjer se posledice sprememb pokažejo z zamikom, pri tem pa je posebej skrb vzbujajoče, da debelost pri nas še naprej narašča.

Kako lahko premik zdravljenja iz bolnišnic v ambulantno ali celo domačo obravnavo vpliva na bolnike v Sloveniji?

Bolniki praviloma dobro sprejmejo možnost, da jim terapijo na domu aplicira medicinska sestra, saj se tako izognejo napornim potovanjem v Ljubljano ali Maribor. Pri starejših je možno, da zdravljenje zunaj bolnišnice psihološko težje sprejmejo, ker obstaja prepričanje, da je bolnišnica edino pravo mesto za zdravljenje. Pa vendarle se recimo pri peroralnem zdravljenju s tabletami lahko zgodi, da bolnik odmerek izpusti ali ga vzame nepravilno. Če pa terapijo na domu izvede medicinska sestra, na primer z intravenskim dajanjem, je tveganje za napake manjše, ker je postopek strokovno nadzorovan.

Poročilo povezuje višjo porabo za raka z boljšimi izidi, a omenja tudi učinkovitost. Kako bi opisali slovensko učinkovitost zdravljenja raka v primerjavi z Evropo?

Vse države pri raku porabljajo vedno več denarja, zato je ključno, kam ga usmerimo. Za preprečevanje gre razmeroma malo sredstev, presejalni programi so manjši strošek, največ pa jih nastane pri bolnišnični obravnavi, ambulantnem zdravljenju in zdravilih.

V Sloveniji se je zdravljenje, tako kot drugje, večinoma preselilo iz bolnišnic v ambulante: bolnik pride, prejme terapijo in se še isti dan vrne domov. To je za sistem ceneje, ker so bolnišnične postelje in stalna oskrba najdražji del zdravstva, bolniki pa tak način pogosto tudi raje sprejmejo.

Slovenija za raka porabi približno 100 eur manj kot evropsko povprečje, ki je okoli 268 evrov na prebivalca. Glede na porabo so izidi razmeroma učinkoviti, a z dodatnimi sredstvi in posnemanjem severnih praks bi se lahko hitreje približali njihovemu preživetju okoli 75 odstotkov, medtem ko smo pri nas pri približno 60.

Koliko dodatnih vlaganj bi Slovenija realno potrebovala, da bi se po rezultatih preživetja približala najboljšim državam, in v kaj bi morali ta denar usmeriti?

Če bi imel en sam jasen odgovor, bi bili problemi že rešeni. V Sloveniji ni enega samega področja, ki bi izstopalo, temveč moramo gledati celotno pot bolnika. Pri preprečevanju je vsako vlaganje smiselno, a vedeti je potrebno, da učinki niso takojšnji, vidni so šele čez dvajset ali trideset let.

Pri obravnavi pa je prihodnost v natančni oziroma personalizirani medicini, ki zahteva več testiranj in naprednih diagnostičnih metod, da odkrijemo mutacije v tumorju in lahko bolnika usmerimo v tarčno zdravljenje. Severne države so na tem področju že zelo napredne in Slovenija bi jim lahko sledila ter si zadala cilj, da čim več bolnikov dobi molekularno analizo tumorja.

V drugem poročilu, ki sem ga pripravil s slovenskim kolegom, smo zaznali pomanjkljivosti pri obsevanju, predvsem premalo radioterapevtskih naprav, zato so tam nujna vlaganja. Tudi pri zdravilih smo le pri povprečju EU, do vodilnih držav pa imamo še precej poti, zato bi več sredstev koristilo skoraj povsod, razen pri presejanju.

Kaj po vašem mnenju Slovenijo najbolj zavira pri hitrejšem uvajanju inovacij?

Razlogi so v zapletenih postopkih, omejenih sredstvih in tudi v tem, da Slovenija kot majhen trg pri farmacevtskih družbah pogosto ni med prioritetami. Po OECD podatkih podjetja v povprečju čakajo okoli sto dni, preden sploh vložijo vlogo za povračilo, kar že na začetku prinese večmesečno zamudo.

Na ravni EU je letos začela veljati uredba o skupni oceni zdravstvenih tehnologij, kar pomeni, da se klinična vrednost (torej njihovo vrednost v smislu izboljšanja preživetja in kakovosti življenja ) novih zdravil presoja enotno na evropski ravni. Če bo Slovenija te ocene prevzela brez ponavljanja, se lahko postopki pospešijo in bodo zdravila bolnikom dostopna hitreje, če pa jih bomo še naprej izvajali sami, bo zamik ostal približno leto in pol.

Poudarjate tudi pomembnost biomarkerjev in testiranja NGS. Kakšno vlogo bo imela diagnostika v prihodnjem desetletju in ali je slovenski sistem na to pripravljen?

Slovenski sistem na to še ni povsem pripravljen, vendar mora postati. Okoli leta 2035 bo po mojem mnenju NGS test tumorja standard za vsakega bolnika z rakom, saj se testiranje že širi pri več vrstah raka, od pljučnega in debelega črevesa do dojk in redkih oblik. Zato moramo biti proaktivni in ne čakati, da nas razvoj prehiti, sicer bodo druge države, kot na primer Hrvaška, prevzele vodilno vlogo na tem področju.

Zakaj je Avstrija pri dostopu do novih zdravil, zlasti pri pljučnem raku, toliko uspešnejša?

Avstrija ima izjemno hiter dostop do novih zdravil, nekatera bolnišnična zdravila so na voljo praktično takoj po evropski odobritvi. Zelo pomembno je sprotno izobraževanje zdravnikov. Pred dvajsetimi leti je Evropo na leto doseglo eno novo zdravilo, danes jih je okoli štirinajst, zato imajo onkologi veliko večjo odgovornost, da so na tekočem z novostmi. Pri mnogih novih zdravilih v Avstriji je predpogoj prav NGS testiranje. Avstrijska prednost je torej predvsem v napredni diagnostiki in njeni širši uporabi.

Če bi morali izpostaviti dve ali tri prakse iz avstrijske obravnave pljučnega raka, ki bi jih bilo smiselno prenesti v Slovenijo, katere bi to bile?

Prva je zagotovo dosledno NGS testiranje, zlasti pri naprednem pljučnem raku, po možnosti pa vedno bolj tudi pri zgodnjih stadijih, ker so na voljo tarčna zdravljenja. Druga praksa je stalno izobraževanje zdravnikov, saj se zdravljenje pljučnega raka spreminja praktično vsako leto. To je področje, kjer tempo razvoja zahteva največjo sprotno nadgradnjo znanja.

Avstrija ima sicer še možnost tako imenovanega predpisovanja izven uradne indikacije, torej lahko zdravilo uporabijo tudi za bolnika, ki ne spada strogo v skupino, za katero je bilo zdravilo odobreno.

Kje so bili v zadnjih letih največji preboji pri preživetju bolnikov in kje napredka skoraj ni?

Največji preboji so pri krvnih rakih, kot so levkemije, limfomi in multipli mielom. Pri mielomu se je preživetje od devetdesetih let dvignilo z okoli 30 na več kot 60 odstotkov, napredek pri limfomih pa je predvsem posledica novih zdravil. Dobre rezultate vidimo tudi pri raku dojk zaradi presejanja in sodobnega zdravljenja, pri pljučnem raku pa se je preživetje v zadnjih dvajsetih letih povečalo na približno 25 do 30 odstotkov.

Pri nekaterih rakih, na primer pri raku maternice in možganskih tumorjih, pa napredka skoraj ni, zato so možnosti preživetja podobne kot pred tridesetimi leti. Razlog je tudi v tem, da se pri teh oblikah dolgo ni pojavilo novih učinkovitih zdravil, pri raku maternice pa so se premiki začeli šele v zadnjih letih in se v statistiki še ne poznajo.

Če se skupni stroški raka v Evropi zvišujejo predvsem zaradi večjega števila bolnikov, kaj to pomeni za Slovenijo v prihodnjih letih?

To pomeni, da morata ministrstvo in zavarovalnica vsako leto načrtovati več sredstev. Pri raku ni realno pričakovati, da bomo varčevali, ker bo bolnikov več. Najverjetneje ne bo nenadne eksplozije stroškov, saj je ni bilo niti v zadnjih tridesetih letih, čeprav so se mnogi bali prav tega zaradi novih zdravil. A skupni izdatki bodo vseeno rasli, ker raste število bolnikov. Ključno je, da se na to pripravimo in sredstva vsako leto prilagodimo realnim potrebam.

Če bi morali slovenskim odločevalcem za naslednje leto predlagati tri najbolj nujne korake, kateri bi bili?

Najprej bi predlagal nadaljevanje preventivnih ukrepov, predvsem zmanjševanja kajenja, ter odločno izboljšanje precepljenosti proti HPV, kjer Slovenija mora napredovati tudi v primerjavi s sosedami. Drugi korak je ohranjanje presejalnih programov, ki delujejo dobro, tretji pa nujna vlaganja v napredno diagnostiko, biomarkerje in NGS testiranje, saj brez tega tarčnih zdravil ne bomo mogli v celoti izkoristiti. Obenem je treba pospešiti dostop do novih zdravil, pri čemer lahko evropska skupna klinična ocena pomembno skrajša pot do bolnikov.

VIR: O-STA